妊娠前后单纯服用叶酸

　　研究结果表明，在我国无论是神经管畸形高发的北方地区，还是低发的南方地区，妇女在妊娠前后时期每天服用单纯400μg叶酸片都可降低胎婴儿发生神经管畸形的危险性，只是两地区降低的幅度不同，且与当地神经管畸形的基线率有关。

　　研究的优势在于，它以人群为基础，样本量大，对孕满20周的妊娠结局有明确的认定；分娩前就前瞻性地详细记录了胚胎神经管发育时期孕妇服用叶酸的情况和时间。另外，研究利用了研究开始之前就已建立的前瞻性出生缺陷监测系统来发现所有有出生缺陷的胎婴儿，并利用出生时拍摄的出生缺陷照片和病历报告，由多名医生进行诊断，充分保证了出生缺陷病例诊断的正确性。

　　研究中，我们考虑到医学伦理学因素，没有采用对研究对象进行随机分组的方法，而是由研究对象自愿选择服药与否。所以在某些影响神经管畸形发生率的因素上，服药妇女与不服药妇女可能存在系统差异。例如，服药与未服药妇女产前检查次数不同、产前发现神经管畸形并终止妊娠的比例不同，有可能导致2组神经管畸形发生率的差异，但鉴于我国对出生缺陷的产前诊断并终止妊娠的比例较小，而本项目对所有患有出生缺陷的胎儿(包括因产前诊断为出生缺陷而终止妊娠)都进行监测，因此成果该因素不会造成2组出生缺陷率的差别。未服药组妇女平均年龄稍高于服药组妇女，且有过生育史的妇女所占比例也较高，为了评价这些在两组间有差异的特征对研究结果的影响，分别按年龄、孕次以及社会经济学特征(受教育程度和职业)进行分组比较，并调整RR，结果发现这些特征的差异并不影响最终的结果。

　　研究证实，妇女服用叶酸的时间和依从率对降低神经管畸形发生率的影响很大。无论在北方或在南方地区，妊娠前后全程服叶酸妇女所生胎婴儿的神经管畸形发生率低于末次月经前募集的未服药妇女；在北方地区，服药依从性较高(大于80%)的妇女生育胎婴儿中神经管畸形发生率明显低于服药依从性较低的妇女所生胎婴儿中的神经管畸形发生率，而与南方妊娠前后服药妇女的神经管畸形发生率相同。这表明，尽管北方地区的神经管畸形基线率是南方的6倍，妇女从妊娠前开始到孕后3个月全程足量服用叶酸就可以使神经管畸形率降低到相当低的水平。用叶酸可预防的神经管畸形率所占的比例是相当大的。研究中有13万多名妇女在妊娠前后这段时间内曾服用过叶酸增补剂，未发现有任何不良反应增多的现象，表明服用400μg叶酸是安全的。

　　研究所用的单纯400μg叶酸对神经管畸形的预防率与以往含叶酸的复合维生素的预防率非常接近，因此可以认为，含有叶酸的复合维生素的预防作用也主要来自于叶酸。然而本次研究还不能断定其它维生素或矿物质是否可以增强叶酸的保护作用。

　　自1993年1月起在研究地区建立的出生缺陷监测系统证实了中国南、北方地区神经管畸形发生率的差别。由于增补叶酸的干预措施是从1993年10月开始，所以在母亲子宫内暴露于叶酸的足月婴儿最早于1994年6月后才出生。从1993年1月～1994年6月，这18个月中出生的胎婴儿绝大部分没有在宫内暴露于叶酸。通过这一阶段的监测，获得了南方和北方神经管畸形发生率的基线值，分别为1.0‰和5.5‰，北方神经管畸形发生率远远高于南方。开始推广妇女增补叶酸后(1994年7月～1996年12月)，南方和北方人群总神经管畸形发生率分别为0.8‰和3.3‰，出现了明显的下降。

　　研究中南方和北方研究妇女人群的民族构成基本相似，而神经管畸形发生率存在很大差别，提示有种族背景以外的因素在影响神经管畸形发生率，表2中列举的潜在危险因素以及产前检查频率的差别均不能解释这种地区差别。但总的看来，南方地区现场点均位于上海周边地区，是全中国最富裕的地区之一，且气候条件好，农作物生长期比北方地区长，这些因素是不是引起神经管畸形发生率地区差异的主要原因，目前还不清楚。研究未能收集妇女膳食营养状况资料，尚不能肯定南北方妇女膳食结构是否也存在差异。不过我们发现南方和北方服药依从性高的妇女生育神经管畸形患儿的概率十分接近，均明显低于未服药妇女，提示神经管畸形基线率的差异至少有部分是由膳食叶酸摄入量的差异所造成的。

　　研究结果证实，妇女在妊娠前后每天服用单纯叶酸400μg在神经管畸形高发和低发地区均可达到预防效果，这可能成为我国和世界上其他国家制定或修订公共卫生政策的参考依据。

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